前回煎じ薬とエキス剤では、生薬から抽出される成分量にかなり差(煎じ薬 > エキス剤)があることを、甘草という生薬にスポットをあて説明しました。

今回は桂皮、シナモンです。そう。シナモンロール・アップルパイ。あの香りの生薬、桂皮です。厳密には異なりますが、京都名物、八ッ橋のニッキと同様の芳醇なかおりがあります。

今回は前回と同様、煎じ薬とエキス剤の違いの面から、桂皮をふくむ処方の桃核承気湯で考えてみます。構成生薬は桂皮のほか、桃仁(桃の種)、大黄、芒硝そして甘草(前回も出てきましたね)。

この図は筆者が、独立行政法人 医薬品医療機器総合機構(PMDA)添付文書情報検索から、まとめたものです。現在、国内で流通する桃核承気湯の「医療用」漢方エキス剤と、同じく煎じ薬の一例(今回紹介する論文で用いられた分量)です。

エキス剤を比較すると、5つの生薬のうち芒硝以外は、煎じる前の分量が各メーカーとも同じです。唯一ことなるのが芒硝ですが、メーカー間で差があるのは、その排便作用の増減目的や、Mg(マグネシウム)など塩辛さ、飲みにくさを改善する目的かもしれません。

実際、筆者が1日服薬量のうち、抽出物がどれくらい含まれるか。つまり、デンプンなどの添加物でどれだけ薄めた味にされているか、パーセンテージで確認したところ、芒硝の多いメーカーほど、抽出物の割合が少ない(添加物が多い)傾向でした。

さて本日、紹介する論文は、鳥居塚和生ら「桃核承気湯エキス顆粒剤と煎剤との比較」 病院薬学 10巻1号29-34ページ(1984年) です。血液の固まりやすさ、凝固・線溶系の研究も論じられているのですが、シンプルにするためここでは割愛します。

本論文では、煎じ薬(煎薬)と各社エキス剤を用いて、桃核承気湯の抽出物にふくまれるグリチルチリン酸(以下、GA)、また桂皮酸および桂皮アルデヒドの定量をおこなっています。

材料は、煎じ薬(各生薬の量は先の図に述べた)および各社(A~F社)のエキス剤です。ちなみに煎じ液300mlから抽出物、4.8gが得られていますが、煎じ液を凍結乾燥後、メタノールなどの液体を通して抽出し、乾燥したエキスです。

鳥居塚ら(病院薬学 10: 29-34, 1984)のTable 1を日本語に筆者訳す

この表だけでは分かりずらいので、GA、桂皮酸、桂皮アルデヒドの順で棒グラフにしました。
まずはGA煎じ液の方が、エキス剤よりもグリチルリチン酸の量が多く、前回の結果と同様でした。

鳥居塚ら(病院薬学 10: 29-34, 1984)のTable 1より、グリチルチリン量を抽出し筆者作図

次に桂皮酸ですが、先ほどのグリチルリチン酸よりも、煎じ液 > エキス剤の傾向が強くなりました。

鳥居塚ら(病院薬学 10: 29-34, 1984)のTable 1より、桂皮酸の量を抽出し筆者作図

最後に桂皮アルデヒドですが、揮発性の性質が強い物質のためか、比べ物にならないくらい圧倒的に、煎じ薬には大量の桂皮アルデヒドが含まれる一方、エキス剤にはほぼ含まれないのが分かります。

鳥居塚ら(病院薬学 10: 29-34, 1984)のTable 1より、桂皮アルデヒド量を抽出し筆者作図

桂皮酸(Cinnamic acid)および桂皮アルデヒド(Cinnamic aldehyde)は桂皮由来の物質です。ちなみに桂皮アルデヒドは、桂皮、シナモンの香りの中核をになっています。煎じ中、また煎じた後の香りはエキス剤より圧倒的に強いのです。そして香り同様、次に示す薬効も強くなります

桂皮酸は老化防止などに関与する抗酸化作用もあり、化粧品にも使用されています。

桂皮アルデヒドの「アルデヒド」には、ピンッときた方もいるでしょう。ホルマリンの原型、ホルムアルデヒドと同様、アルデヒドをもつため高濃度だと鼻にツンッとくる香り。ホルマリンが手術で摘出した臓器を腐らないよう固定させる液体であるように、アルデヒドは度が過ぎると毒性をもちます。

しかし不思議なもので、桂皮アルデヒドはTRPチャンネルという痛覚、温度覚などと深い関連がある物質でもあります(桂皮アルデヒドは、慢性疼痛を誘発するTRPM8を阻害する。「鼻にツンッとくる香り」と書いたが、TRPチャンネルは痛覚と深い関係がある)。つまるところ、使用量を間違えなければ、毒ではなく薬になります。アルコールが水と油の仲立ちをするように、アルデヒドも水に溶けやすく、油の性質に近い有機溶媒にも溶ける性質があります。

つまり、ホルマリンやアルコールなどの有機溶媒に似た性質を持つ桂皮アルデヒドは、揮発しやすい、ガス化しやすい物質であり、煎じ液からエキス化したとたん、空気中に消えてしまいやすいことを意味します。

その代表例が最後に示した図。煎じ薬に保たれる桂皮アルデヒドは、エキス剤ではほぼ全滅に近くなる、ということです。あくまで、この論文上の話ですが。しかしながら追試験をしても、大差ない再現性のあるデータが出ると思います。もし、そうでないのならば、その再現性のある反証データを見たいものです。デカルトがそうであったように。

【以上、転載禁止】

みちとせクリニック院長

堀田広満

前回、煎じ薬とエキス剤の違いを述べましたが、今回は甘草という生薬にスポットをあてて、煎じ薬とエキス剤の成分量の違いについて書きます。

甘草はグリチルリチン酸(glycyrrhizinic acid,以下GA)という物質を保有し、この甘味のGAは醤油や味噌の製造にも用いられます。「グリチルリチン配合」とコメントが入る、歯磨きのCMを覚えている方もいるでしょう。GAは抗炎症や免疫調節などの作用を認める生薬成分です。

漢方エキス剤で甘草をふくむものは保険適応の全147処方中、110弱と多く、実に7割以上を占めます。

さて煎じ薬とエキス剤の成分量の違い、その実例の論文を紹介します。
黒田ら「漢方薬の煎液およびエキス製剤の成分分析 -カンゾウ配合漢方薬中のグリチルリチン酸量- 」 医療薬学 43巻11号619-629ページ(2017年)

本論文では、甘草が1日量として 2~6g 配合される漢方薬13処方、それぞれ煎じ液と(某社の)医療用エキス剤のGA量を比較しています(煎じ薬に用いられた刻み生薬は株式会社ウチダ和漢薬株式会社栃本天海堂から調達)。また小青竜湯という処方のみ、8社のエキス剤(医療用、各社とも国内で製造承認されている)中のGA量を比較しています。

まず【煎じ液と医療用エキス剤の各処方における、GA量の比較】です。

黒田ら(医療薬学 43: 619-629, 2017)のFig 1より、甘草ベース量を割愛し日本語表記へ筆者変更

結果。全処方において、煎じ液の方が医療用エキス剤よりもGA量が多いことが分かります。あくまで甘草の一成分、GAのみの検討ですが、煎じ液はエキス剤にくらべ2.6倍~3.5倍の成分量を含みます。

【次に小青竜湯について、8社のエキス剤中のGA量を比較した結果】です。

上記論文のFig 7より、会社名をアルファベット表記に、また日本語表記へ筆者変更

結果。小青竜湯のGA量は8つの会社で、最高量は最低量に比し2.5倍強のバラつきを認めました。ドラッグストアで販売される「一般用」のエキス剤ではなく、「医療用」でこれほど差が出るとは正直予想しませんでした。新知見を提供された論文著者に感謝します。

一般的にエキス剤では、1日服用量に甘草のベース量が2.5gを超える薬剤は、高血圧、低カリウム血症などの所見をともなう偽アルドステロン症(リンクは厚生労働省)という副作用に注意すべきことが知られています。量が増えるほど、GAが原因(※)となって生じる偽アルドステロン症の発生頻度が増すからです。

(※)GA増加が偽アルドステロン症を誘発する主役ではなく、GA増加により11β-hydroxysteroid dehydrogenase 2 の活性が抑制され、過剰となったコルチゾールがミネラルコルチコイド受容体(MR)を介して、ミネラルコルチコイド作用を発現することによって生ずる。

補足ですが、甘草の1日量が2.5g未満の漢方であっても偽アルドステロン症を生じる方もいます。萬谷らによる2015年の論文によれば「甘草を1日1g使用した患者での偽アルドステロン症の頻度は1.0%(平均)であった」そうです(日本東洋医学会誌 66巻3号 p197-202)。

偽アルドステロン症など副作用を疑った際、煎じ薬の場合、甘草単体を減量もしくは去す(抜く)ことで対処が可能です。一方のエキス剤は、処方量全体を減らす必要があります。つまりエキス総量を減らすと、他に含有される生薬量も同時に減り、それはすなわち薬効の低下に直結します。

いずれにしてもGAのみならず、煎じ薬にふくまれる成分は、エキス剤よりも多く含まれるはずで今回の論文は、その一例です。当然、煎じ薬の薬効が強く出ることが多い。その分、煎じ薬は副作用に注意を要します。2つ、3つと同時服用の漢方処方数が増えれば、エキス剤でも甘草の合計量が増えるので、実は煎じ薬よりも危険なケースもあります(とくに東洋医学の専門医でない者が処方する場合)。

論文をふりかえり念のためですが、煎じ薬の薬効がエキス剤よりも3倍増す、ということではありません。本論文は服用前の試料、サンプルの検討です。ただし口の中に入る時点で、本論文のように相当量の差があり、体内で代謝される際、良し悪しに関わらず違いが生じる可能性は高確率と判断できます。

「エビデンス確立のためにはエキス剤が必要」と言われますが、小青竜湯のみの検討でも、会社間に相当のバラつきがあり、エビデンスの判定、論文の深読みが重要と分かります。同じ処方名でも、どのメーカーが製造したものか、をプロが考慮に入れて発注する根拠は、エビデンスよりむしろ経験です。附子剤なら●●社、宣伝に力を入れている処方ならそれらに傾注している●●社、建中湯類なら(オリゴ糖を豊富にふくむ)膠飴を後入れ(= 煎じた後に入れ)る●●社など。

小青竜湯のみの検討で、この結果ですので、年代をさかのぼってみると更に面白いデータが出るかもしれません。おそらく保管されたロットが無いと思うのですが、生薬の価格が低く、質のよい生薬が手に入りやすかったバブル期のロット。約40年前に製造されたロットと近年のロットが、同一会社、同一処方で比較され、そのデータが論文化されれば素晴らしい evidence となるでしょうね。

同一会社で製造されたエキス剤でも、年代により生薬の産地、その地の天候・気候、生薬の等級に相当な違いがあるはずで、品質にバラつきがあるのだろうと思います。私は日本東洋医学会に入会する前年の1999年、25年前(2024年7月時点)から医療用漢方エキス剤を患者さんに用いてきましたが、同一会社、同一処方でも薬の切れ味、治療効果に変化が生じてきたように、個人的には感じています。

以前は某社の医療用漢方エキス剤を、全国年間トップ10に入るほど使用していた私ですが、4年前に開業した後は、自由診療で煎じ薬・針灸の医療を南青山で実践しています。エキス剤にはエキス剤の良さがあり、自由診療での東洋医学には自由診療での東洋医学の良さがあります。

【以上、転載禁止】

みちとせクリニック院長

堀田広満

Q 「煎じ薬って、粉の漢方とどう違うの?」
A 「煎じ薬は生薬に水を加え、煎じた(煮出した)お薬です。煎じ薬と粉の漢方、いわゆるエキス剤と比較すると、かなり違いがあるので表で説明しますね」

ポイントをまとめます。

① 煎じ薬とエキス剤は、それぞれメリット・デメリットがある

② 煎じ薬の方がアロマ作用もふくめ、鮮度が高く治療効果が強い(仮に、煎じ薬をエアロプレスの精油豊かなコーヒーとすれば、エキス剤は乾燥の際にかなり香りが飛んだインスタントコーヒー、とも言える)

③ 煎じ薬の指標成分を100とすると、エキス剤は70、つまり煎じ薬の3割引きでも流通可能(上記②と関連、後述する「漢方エキス製剤の審査方針」(※))

④ 腸内細菌を改善する食物繊維の量が、煎じ薬には多く含まれる

⑤ 煎じ薬は専門性が高く、経験のとぼしい者が処方すると、効かないどころか副作用が強く出現する可能性が、エキス剤よりも増える。

→ ③・⑤と関連しますがたとえば、食物繊維を増やすべく砕いた薏苡仁(ハトムギ)などを大量に用いた場合、FODMAP食を避けるべき過敏性腸症候群(IBS:irritable bowel syndrome)の患者さんは腸内細菌が改善する前に、便通に苦しむかもしれません。一概にエキス剤が悪いとは言えません。とはいえ、保険診療のエキス剤は148種類のみで、圧倒的に煎じ薬の方が処方の幅が大きく、根治が難しい病、慢性疾患への選択肢が増えます。刻み生薬の煎じ薬(別名に湯液、煎液)を処方できる漢方専門医の出番です。

さて…ボリュームが多いのですが今回、比較表をつくりました。とくに食物繊維に関しては(2024年6月27日現在)検索する限り、煎じ薬とエキス剤を比較の俎上にのせたものが、他に無いようです。

(※)「漢方エキス製剤の審査方針」

エキス及び最終製品の1日量分中の指標成分について、規格及び試験方法について含量規格を設定し、別紙1(2)のイ(筆者注:標準湯剤(つまり煎じ液)における指標成分の下限値)の70%以上に設定することで差し支えないが、標準湯剤(筆者注:煎じ液)の指標成分の下限値以上とることが望ましい」と国が定めている(薬審二第120号通知、昭和60年5月31日)

以上です。後日、下記の全てではありませんが、項目毎に記事にしてみます。

〈コスト〉 煎じ薬よりも、保険診療のエキス剤の方が安いが今年、薬価改定でそのエキス剤も大幅に値上がりした。

〈携帯性・保管性・簡易性〉 保険診療のエキス剤が良い

〈アロマ・味覚作用〉 煎じ薬の方が強い

ところで芍薬甘草湯という服用して数分後には、こむら返りが嘘のように消失する漢方をご存知ですか? 本来、これは矛盾なんです。胃で消化されるまで数分どころか約4時間かかり、はたまた吸収の過程を経て、やっと有効成分が筋肉を弛緩させるのがスジです。芍薬甘草湯は甘草以外、芍薬しか含まないのですが、その芍薬にはモノテルペン配糖体という香り、芳香性の物質が含まれます。最近、そのアロマ成分、モノテルペン配糖体が芍薬には少なくとも11種類含まれていることが判明しました。そういうこと。嗅覚の嗅神経を介して、ダイレクトに中枢に作用しているのでしょう。ちなみに嗅神経は脳幹に達しない、動物的な神経。脳幹を経ない神経は他に視神経しかありません。発生学的には野生的な、極めて変わった神経です。

〈食物繊維〉 煎じ薬の方が多い

〈薬の効果〉 煎じ薬の方が高い

〈専門性・稀少性〉 煎じ薬の方が高い

〈処方の幅〉 煎じ薬の方が広い

【以上、転載禁止】

みちとせクリニック院長

堀田広満